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全关节置换术后预防静脉血栓形成阿司匹林对于多数患者已足够

发布时间:2021-01-05 11:59:11 阅读: 来源:花菜类厂家

全关节置换术后预防静脉血栓形成:阿司匹林对于多数患者已足够?

矫形外科界一直关注矫形手术后的静脉血栓(VTE)。当前,尚未就膝或髋关节置换术VTE的最佳预防策略达成共识。在北美地区,美国矫形外科医师协会(AAOS)和美国胸科医师协会(ACCP)均发表了旨在最大程度减小矫形手术后VTE并发症的指南。

这两类指南均评价了当前可用的文献,以形成推荐建议。尽管AAOS指南并未专门提及阿司匹林,但其确实赞成,任何形式的全髋或膝关节置换术后抗凝治疗都是可以接受的。另一方面,ACCP将阿司匹林作为一种有效的全关节置换术(TJA)后预防VTE发生的预防性用药,进行了最高级别的推荐(1B)。在分析过程中,外科医师VTE预防策略的选择应基于某种特殊抗凝药物安全与疗效的平衡,用风险分层来确定标准风险(绝大多数)患者及高VTE或出血风险患者。

近期研究有助于消除一种由来已久的误解:认为阿司匹林是预防高压(动脉)系统而非低压(静脉)系统血流凝集的一种有效方式。ASPIRE研究评估了822例患者,并检测到接受阿司匹林治疗患者VTE发病率为4.8%,未接受治疗者发病率为6.5%。尽管在预设的样本量中显著性并未达到统计学差异,但当考虑到其他大血管问题时,显著性即有统计学差异。另一项研究(WARFASA)评估了402例有VTE病史的患者,检测结果表明,接受阿司匹林治疗的患者VTE的复发率下降了42%,这证实了一个事实——阿司匹林的确能够作用于静脉低压系统。

在过去十年中,越来越多的证据支持阿司匹林是预防VTE的有效药物,其带来危害的风险比其他积极抗凝药物可能引起的风险更低,如创面引流、出血、二次入院率增加、二次手术、假体周围感染,甚至死亡。

考虑到与二次入院和二次手术有关的各种质量度量(包括VTE预防及其并发症),美国监管机构对外科医师和卫生照护系统的监管和处罚不断加强,使用抗凝药物不仅有效而且少害这一理念蓄势待发,也获得了越来越得到认可。浏览美国食品药品监督管理局网站可以看到,医疗界的所有药物中,积极抗凝药物相关的不良事件数(包括死亡)最高。

医疗界还需要认识到,矫形外科的实际操作已经发生了巨大变化,特别是在膝和髋关节置换领域。接受TJA的多数患者进行了局部麻醉,采用了更快捷的手术技术,在术后立即活动,所有这些因素都对降低TJA后的VTE发生率做出贡献。而且,患者通常在1~2天内出院,这使得门诊患者的抗凝治疗依从性变得更有挑战性。因此,有关TJA的历史协议——患者在开始进行延期或限制性的物理治疗计划及长期住院治疗前,需卧床数天——远远滞后。手术和麻醉技术的重大改变以及术后加速活动方案突出了这一事实,任何较旧的文献都需要谨慎评估,因为其可能对当前手术患者不适用。

展望未来,当我们强烈赞成VTE预防风险分层时,我们还将建议,阿司匹林应成为多数患者TJA术后VTE预防的主要策略。面对的挑战在于,确定哪些患者 VTE风险增高,哪些需要更积极地抗凝药物。近来,旨在为高风险患者筛选提供指导这一方面有了一些进展。超过90%接受TJA治疗的患者似乎都能安全接受阿司匹林抗凝预防策略,同时,可以用验证风险的方法检测较高VTE风险患者以及需要更积极药物治疗的患者。

感谢ACCP和AAOS工作组以及该领域的其他许多学者细致的工作,TJA后VTE预防方法有了真正的进展。由外科护理改进项目(SCIP)倡导的对近期ACCP指南的改编,已经视阿司匹林为一种有效的抗凝方法,通过预防令人担忧的VTE,同时也限制给予积极抗凝药物治疗所致的麻烦的出血并发症,其也将成为优化患者转归方向的另一步。

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